Утверждена
постановлением Правительства
Брянской области
от  6 мая 2020 г.  № 178-п

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от трех до семи лет включительно

В ____________________________________
____________________________________
                                                                                             (орган, организация)

от _____________________________________
_____________________________________
                                                                       (Ф.И.О. заявителя)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка                в возрасте от трех до семи лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ пп	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц
и год рождения	Реквизиты актовой записи    
о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	
1.				
2.				
3.				

Сведения о составе семьи:
№ пп	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС
	Степень родства1
	Документ, удостове-ряющий личность	Дата и место рож-дения
	Граж-данство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
	Сведения о дохо-дах2
	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наиме-нование органа, составившего запись) - для супруга	
1.3										
2.										
3.										
________
1Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовер-шеннолетний ребенок, опекун.
2Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены утверж-денным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.
3В строке 1 указываются сведения о заявителе.
	
	Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета заявителя		

или:

  	Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:
Адрес получателя		
Номер почтового отделения		

«__» _____________ 20__ г.

__________________
    (подпись заявителя)